Рекомендуемая выписка из амбулаторной карты пациента

Выписка из амбулаторной̆ карты №
Учреждение здравоохранения_ 
Адрес учреждения:                            
E-mail:
Телефон:
Фамилия, имя, отчество пациента
_____________________________________________________________________________
Дата рождения
Паспорт  № __________________Серия_________________________________________
Полис ОМС ____________________№ __________________________
Адрес места жительства_ __________________________Телефон
Диагноз: МКБ-10_________________________шифр ___________________
Основной Сопутствующий
Данные анамнеза: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез : 
Гемотрансфузии:
Наследственный анамнез:
_____________________________________________________________________________
Lues,туберкулез, гепатиты
Перенесенные гинекологические заболевания: 
_____________________________________________________________________________
Менструальная функция:
_____________________________________________________________________________
Масса тела_____________Рост __________________ИМТ_______________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
год	операция	объем операции	гистология	

				

Данные лабораторного и инструментального обследования
Группа крови резус фактор - дата анализа, результат. Однократно.
Исследование сыворотки крови, дата исследования. 
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 3 месяца (по истечении приложить свежие исследования)	
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1,2			
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатит В			
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатит С			
Определение антител к бледной трепонеме в крови			

Клинический анализ крови - дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
Гемоглобин		120-157 г/л	
Эритроциты		3,9-5,2 10х12/л	
Цветной показатель		27-33 пг	
Гематокрит 		34-45%	
Ретикулоциты		-	
Тромбоциты		150-420 10х9/л 	
Лейкоциты		4,2-9,1 10х9/л	
Базофилы		0-2%	
эозинофилы		0,5-5%	
миелоциты		-	
метамиелоциты		-	
палочкоядерные		-	
сегментоядерные		34-72%	
лимфоциты		19-50%	
моноциты		3-12%	
СОЭ		2-20мм/час	

Общий анализ мочи - дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
Цвет 			
Прозрачность			
Белок			
рH			
SG			
Плоский			
Лейкоциты			

При заболеваниях почек - УЗИ почек и мочевыводящих путей, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, заключение уролога (нефролога) об отсутствии противопоказания к вынашиваю беременности и родам

Биохимический анализ крови -  дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
глюкоза		3,05-6,1 ммоль/л	
общий белок		65-85 г/л	
общий билирубин		0-20,5 мкмоль/л	
креатинин 		50,4-98,1 мкмоль/л	
холестерин		0-5,2 ммоль/л	
мочевина		2,5-8,3 ммоль/л	
ACT		5-32 Е/л	
АЛТ		2-31 Е/л	
ГГТ		5-36 Е/л	
ЛДГ		125-220 Е/л	

Коагулограмма (ориентировачное исследование системы гемостаза), дата исследования, срок годности исследования 1 месяц (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
МНО		0,9-1,1	
ПТИ		% 	
АПТВ		26,4-37,5 сек	
фибриноген		2-4 г/л	
тромбонное время		14-21 сек	
Антитромбин III		79,4-112 %	

Гормональное обследование на 2-3 день менструального цикла: срок годности исследования 6 месяцев  (по истечении приложить свежие исследования)
показатель
дата исследования	Результат вписать	Норма, единицы измерения	
ФСГ (2-3 день менструального цикла)		3,03-8,08 мМЕ/мл (фолликулярная)	
ЛГ (2-3 день менструального цикла)		2,39-6,6 мМЕ/мл (фолликулярная)	
Пролактин (2-3 день менструального цикла)		4,23-26,5 нг/мл	
АМГ (2-3 день менструального цикла)		0-12,6	
ТТГ		0,4-4 мкМЕ/мл	
Т4 св		0,7-1,48 нг/дл	
эстрадиол (2-3 день менструального цикла)		21-251 пг/мл (фолликулярная)	
прогестерон - 21-22 день менструального цикла или за 7 дней до начала менструации		1,83-23,9 нг/мл	
тестостерон		5-103 нг/дл	

По показаниям: кортизол, СТГ, 17-ОП, ДГА-S

Микробиологическое исследование методом ПЦР
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования)	
Ureaplasma urealyticum			
Chlamydia trachomatis			
Mycoplasma ge№italium			
ВПЧ 16 и 18 типа			
ВПГ 1 и2 типа			

Исследование сыворотки крови методом ИФА
инфекция	Результат вписать	Дата. Срок годности исследования 6 месяцев (по истечении приложить свежие исследования)	
Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1,2 типа			
Определение антител класса М, G к цитомегаловирусу			
Определение антител класса М, G к вирусу краснухи			
Определение антител класса М, G к токсоплазме			

Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры - дата анализа. Срок годности исследования 14 дней  (по истечении приложить свежие исследования)
показатель	Цервикальный канал	Влагалище	Уретра	Прямая кишка	
лейкоциты					
плоский эпителий					
гонококки					
трихомонады					
флора					

Кольпоскопия дата исследования. Заключение. Срок годности исследования 1 год  (по истечении приложить свежие исследования)

Цитологическое исследование шейки матки - дата анализа. Заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования)

Ультразвуковое исследование органов малого таза. На 2-3 день цикла с оценкой числа антральных фолликулов и их размера: - дата исследования, описание, заключение. Дата исследования. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования)

Электрокардиограмма, Дата исследования, заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования).

Флюорография легких, дата исследования, заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования).

Ультразвуковое исследование молочных желез женщинам до 35 лет. Дата исследования. Заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования). При выявлении по результатам УЗИ признаков патологии молочной железы - консультация онколога.

Маммография (в возрасте старше 35 лет): дата исследования. Заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования). В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии - консультация онколога.

 Ультразвуковое исследование  щитовидной железы: дата исследования, заключение. Срок годности исследования 1 год (по истечении приложить свежие исследования). В случае выявления признаков патологии - консультация эндокринолога.

Консультация и осмотр терапевта: дата осмотра, заключение.
По показаниям консультации специалистов: кардиолог, онколог, эндокринолог, нефролог и т.д.
МРТ (по показаниям)
Заключение:
Пациентка направляется на 
Основной диагноз: 
Сопутствующий диагноз:
Лечащий врач
Заведующий отделением
Заведующий женской консультацией
Решение врачебной комиссии: ___________________________________________________
Председатель врачебной комиссии________________________________________________
Члены врачебной комиссии: _____________________________________________________

Руководитель медицинской организации___________________________________________
Печать учреждения здравоохранения 

Дата «_____ »__________________ 20________ г